特急健診のながれ
お申し込みから健診結果受け取りまで1日で完了します。
1）PC or スマホで申し込み
このサイト上からすぐに申し込むことができます。
2）確認メール
当院より申し込み受付のメールが届きます。
メールが送信されているにもかかわらず届かないというケースが多発しています。
差し支えなければ、メール受信許可設定をお願いします。
3）来院
その日のうちに、ご都合の良い時間に来院してください。
4）健康診断
順番制で健康診断を受けていただきます。
5）お支払い＆健診結果の受け取り
健康診断の結果は即日お渡しいたします。
お申込当日に健診結果を受け取れるコースです。
- お申し込み後、夜８時までに来院していただければ、即日健診結果をお渡しいたします。（木・土・休診日を除く）
- コース内容は以下の8項目です。
※健診項目の除外・値引は現在はしておりません- 身体計測（身長・体重・BMI・視力・腹囲）
- 血圧測定
- 尿検査（糖・蛋白・ウロビリノーゲン・潜血反応）
- 胸部レントゲン〈直接撮影〉
- 診察（内科診察）
- 聴力検査（オージオメーター ）
- 血液検査（WBC・RBC・Hb・Ht・PLT・AST(GOT)・ALT(GPT)・γ-GTP・LDLコレステロール・HDLコレステロール・トリグリセライド・空腹時血糖）
- 心電図検査
- 料金は17,000円（税込）となります
- 色覚、HbA1cなど、一部オプションの追加は可能ですので、お気軽にご相談ください
- 追加料金3,000円で企業指定の用紙がある場合も即日発行可能です
- 検査開始までに、少なくとも４時間の絶食が必要です
- 検査前、水は摂っていただいて問題ありません
健康診断当日特急コース問診＆お申込みフォーム
問診内容は基本的にはそのまま結果票に記載されますので、きちんと記入してください。
もし間違えてしまった項目等ありましたら、受診時にスタッフまでお申し出ください
氏名・生年月日・性別を入力してください
姓
名
セイ（全角カナ）
メイ（全角カナ）
生年月日
年 月 日
性別
ご自宅の住所を入力してください
住所（郵便番号で自動入力されます）
以降の住所
電話番号をハイフンありで入力してください。(固定電話のない方は両方の入力欄に携帯電話番号を入力してください。)
メールアドレスを入力してください
会社名（個人申し込みの場合は任意）
業務歴（任意）
（1）
年
（2）
年
（3）
年
以下の質問にお答えください。
● 当院を受診されたことはありますか？
当院の診察券番号を入力してください。（分からない場合は空欄）
● 個人でお申し込みの方にお伺いします。 過去に受診されたことがある場合、今回の結果報告書に前回までの結果も記載しますか？
● 今までに病気にかかったことはありますか？
今までかかった病気を選び、かかった時の年齢を入力してください。
才
才
才
才
才
● 現在治療中の病気はありますか？
現在治療中の病名を選んでください。 その他の病名は入力してください。
●現在飲んでる薬はありますか？（例： ガスター １年）
●最近気になる症状はありますか？（複数回答可）
女性のみお答えください。
（1）現在、生理中ですか？
検査日当日も生理中(予定)である方にお伺いします。
生理中に尿検査を行うと潜血反応が陽性となり、要再検査の判定となりますが、尿検査を実施しますか？
生理中に尿検査を行うと潜血反応が陽性となり、要再検査の判定となりますが、尿検査を実施しますか？
「いいえ」と回答された方は、必ず生理終了後1週間以内に再来院をお願いいたします。
（2）現在、妊娠中または妊娠の可能性がありますか？
現在、妊娠何週目ですか？（不明の場合は空欄）
週
● 生活習慣についてお伺いします。
お酒を飲みますか？
どのくらい飲みますか？
週に 日程度
飲む日の飲酒量は 合程度（日本酒換算）
日本酒１合：
ビールで500ml、ワインでグラス１杯（180ml）、焼酎で0.6合、ウイスキーでダブル１杯、アルコール度数9%のお酒（ストロングゼロなど）で280ml
タバコを吸いますか？
どのくらい吸いますか？
週に 日程度
一日の喫煙量は 本程度
睡眠時間について
一日の睡眠時間 時間
食生活について
一日の食事回数 回
● 来院される時点で、何時間飲食されない見込みですか水やお茶・コーヒー（糖、ミルクの入っていないものに限る）は飲食に含まれません。
食後 時間
1. 現在、血圧を下げる薬を服用していますか
2. 現在、血糖を下げる薬を服用又はインスリン注射を投与していますか
3. 現在、コレステロールや中性脂肪を下げる薬を服用していますか
4. 医師から、脳卒中（脳出血、脳梗塞等）にかかっているといわれたり、治療を受けたことがありますか。
5. 医師から、心臓病（狭心症、心筋梗塞等）にかかっているといわれたり、治療を受けたことがありますか。
6. 医師から、慢性の腎臓病や腎不全にかかっているといわれたり、治療（人工透析）を受けていますか。
7. 医師から、貧血といわれたことがある。
8. たばこを習慣的に吸っている。
9. 20歳の時の体重から、10kg以上増えている。
10. 1回30分以上の軽く汗をかく運動を、週に2日以上、1年以上実施している。
11. 日常生活において歩行等の身体運動を1日1時間以上実施している。
12. 同世代の同性と比較して歩く速度が速い。
13. 食事をかんで食べる時の状態はどれにあてはまりますか。
14. 人と比較して食べる速度が速い。
15. 就寝前の2時間以内に夕食をとることが週に3回以上ある。
16. 朝昼夕の3食以外に間食（菓子類・果物など）や甘い飲み物を摂取していますか。
17. 朝食を抜くことが週に3回以上ある。
18. お酒(日本酒、焼酎、ビール、洋酒など)を飲む頻度
19. 飲酒日の１日当たりの飲酒量
日本酒１合（180ml）の目安：ビール500ml、焼酎（25度）110ml、ウィスキーダブル１杯（60ml）、ワイン２杯（240ml）
20. 睡眠で休養が十分とれている。
21. 運動や食生活等の生活習慣を改善するつもりがありますか。
22. 生活習慣の改善について保健指導を受ける機会があれば、利用しますか。