HIRAHATA CLINIC
お急ぎでない方はこちら
健康診断当日特急コース
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お申込当日に健診結果を受け取れるコースです。
院内が空いていれば、最短で30分程度で検査結果をお渡しすることが可能です。
(混雑具合により長引くこともございます)

  • お申し込み後、夜8時までに来院していただければ、即日健診結果をお渡しいたします。(水・土・休診日を除く)
  • コース内容は以下の8項目です。
    ※健診項目の除外・値引は現在はしておりません
    1. 身体計測(身長・体重・BMI・視力・腹囲)
    2. 血圧測定
    3. 尿検査(糖・蛋白・ウロビリノーゲン・潜血反応)
    4. 胸部レントゲン〈直接撮影〉
    5. 診察(内科診察)
    6. 聴力検査(オージオメーター )
    7. 血液検査(WBC・RBC・Hb・Ht・PLT・AST(GOT)・ALT(GPT)・γ-GTP・LDLコレステロール・HDLコレステロール・トリグリセライド・空腹時血糖)
    8. 心電図検査
  • 料金は17,000円(税込)となります
  • 色覚、HbA1cなど、一部オプションの追加は可能ですので、お気軽にご相談ください
注意事項
  • 追加料金3,000円で企業指定の用紙がある場合も即日発行可能です
  • 検査開始までに、少なくとも4時間の絶食が必要です
  • 検査前、水は摂っていただいて問題ありません

健康診断当日特急コース問診&お申込みフォーム

問診内容は基本的にはそのまま結果票に記載されますので、きちんと記入してください。
もし間違えてしまった項目等ありましたら、受診時にスタッフまでお申し出ください

氏名・生年月日・性別を入力してください

セイ(全角カナ)

メイ(全角カナ)

生年月日

性別

ご自宅または勤務先の住所を入力してください

何かあった際の郵送先として利用いたします。

住所(市区町村まで)

以降の住所

電話番号を入力してください

メールアドレスを入力してください

会社名(個人申し込みの場合は任意)

業務歴(任意)

(1)

(2)

(3)

以下の質問にお答えください。

● 当院を受診されたことはありますか?

当院の診察券番号を入力してください。(分からない場合は空欄)

● 個人でお申し込みの方にお伺いします。 過去に受診されたことがある場合、今回の結果報告書に前回までの結果も記載しますか?

● 今までに病気にかかったことはありますか?

今までかかった病気を選び、かかった時の年齢を入力してください。

● 現在治療中の病気はありますか?

現在治療中の病名をを選んでください。 その他の病名は入力してください。

●現在飲んでる薬はありますか?

●最近気になる症状はありますか?(複数回答可)

女性のみお答えください。
(1)現在、生理中ですか?

検査日当日も生理中(予定)である方にお伺いします。
生理中に尿検査を行うと潜血反応が陽性となり、要再検査の判定となりますが、尿検査を実施しますか?

「いいえ」と回答された方は、必ず生理終了後1週間以内に再来院をお願いいたします。
(2)現在、妊娠中または妊娠の可能性がありますか?

現在、妊娠何週目ですか?(不明の場合は空欄)

● 生活習慣についてお伺いします。

お酒を飲みますか?

どのくらい飲みますか?

週に 日程度

飲む日の飲酒量は 合程度(日本酒換算)

日本酒1合:
ビールで500ml、ワインでグラス1杯(180ml)、焼酎で0.6合、ウイスキーでダブル1杯、アルコール度数9%のお酒(ストロングゼロなど)で280ml

タバコを吸いますか?

どのくらい吸いますか?

週に 日程度

一日の喫煙量は 本程度

睡眠時間について

一日の睡眠時間 時間

食生活について

一日の食事回数

● 来院される時点で、何時間飲食されない見込みですか

食後 時間

水やお茶・コーヒー(糖、ミルクの入っていないものに限る)は飲食に含まれません。